Приложение 
к Порядку осуществления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
в Российской Федерации,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 30 ноября 2004 г. N 294

(образец)

__________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                       Российской Федерации)

                 ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
                         ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

От _______________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность  к  гражданству:
гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
 (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
__________________________________________________________________
                     фактического проживания)

Наименование документа, 
удостоверяющего личность		Дата выдачи   		
Номер документа         		Дата рождения 		
Кем выдан               		Место рождения		

3. Сведения   о  законном  представителе  несовершеннолетнего  или
недееспособного лица:
__________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
       (почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                 фактического проживания, телефон)

Наименование документа, 
удостоверяющего личность		Дата выдачи   		
Номер документа         		Дата рождения 		
Кем выдан               		Место рождения		

Наименование документа, 
подтверждающего         
полномочия законного    
представителя           		
Номер документа         		Дата   
выдачи  		
Кем выдан               				

4. Прошу   доставлять   установленную   мне  ежемесячную  денежную
выплату через:
4.1. организацию федеральной почтовой связи ______________________
__________________________________________________________________
4.2. кредитную организацию _______________________________________
__________________________________________________________________
4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
__________________________________________________________________
4.4. иную организацию ____________________________________________
(в  соответствующей строке указываются  сведения  об  организации,
выбранной заявителем для доставки  ежемесячной  денежной  выплаты:
наименование организации федеральной почтовой  связи, наименование
и   банковские   реквизиты   кредитной  организации,  номер  счета
гражданина    в    этой    организации,    полное     наименование
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).

                          ┌────┬─────┬──────┬────────────────────┐
                          │    │     │      │                    │
                          ├────┴─────┴──────┼────────────────────┤
                          │       Дата      │ Подпись заявителя  │
                          └─────────────────┴────────────────────┘

Данные, указанные в         
заявлении, соответствуют    
документу, удостоверяющему  
личность                    	Подпись специалиста       	

Прошу    осуществлять   доставку   ежемесячной   денежной  выплаты
законному  представителю,  сведения  о котором указаны в разделе 3
заявления.

                       Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________

Регистрационный  
номер заявления  	Принял                   	
	Дата приема заявления 	Подпись специалиста	

 ----------------------------------------------------------------
                          (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________

Регистрационный  
номер заявления  	Принял                   	
	Дата приема заявления 	Подпись специалиста